Обследование показало, что мистер Фредерикс не имеет никаких отклонений в области ушной, носовой или ротовой полостей. Лимфатические узлы на шее увеличены не были. Однако исследование гортани с помощью носового волоконно-оптического эндоскопа показало затрудненное движение левых голосовых связок.
Диагноз
На следующей неделе пациенту была сделана биопсия. Под воздействием краткосрочного наркоза была определена величина опухоли, а также был взят для последующего гистологического анализа небольшой участок пораженной ткани.
Через 10 дней в клинике был подтвержден диагноз «карцинома». Мистер Фредерикс обсудил пути возможного лечения с хирургом и радиотерапевтом. Было решено провести курс лучевой терапии.
После прохождения курса пациент в течение девяти месяцев чувствовал себя хорошо, хотя его голос оставался хриплым и сиплым. В ноябре он вновь почувствовал боль в ухе, а качество его голоса заметно ухудшилось. Повторное исследование показало рецидив злокачественной опухоли.
Хирургический путь
Повторное применение радиотерапии исключалось, так как максимально возможная безвредная доза излучения была достигнута еще при прохождении первого курса. Единственным способом лечения мистера Фредерикса оставалось хирургическое удаление рецидивирующей опухоли посредством операции полной ларингоэктомии.
Хирург-ларинголог и речевой врач-терапевт объяснили мистеру Фредериксу суть операции и ее последствия. Чтобы справиться с беспокойством, он встретился с пациентами, которым операция ларингоэктомии была сделана ранее. Кроме того, в клинике ему предоставили информацию и видеофильм, объясняющий, как проводится операция и как потом пациент, вновь учится говорить с имплантированными ему искусственными клапанами речи. Операция была назначена через неделю.
Господин Фредерикс лег в больницу за день до планируемой операции для проведения предоперационного обследования, включающего в себя анализ крови, необходимый для проведения кровяной трансфузии, а также ЭКГ.
7:45. Предоперационные обследования, анестезия и первый надрез
Пройдя за день до операции необходимые предоперационные тесты, мистер Фредерикс получает утром в день операции инъекцию препарата, который подготовит его к наркозу.
8:25. Мониторы, контролирующие кровяное давление, работу сердца, пульс и уровень кислорода в крови, подключены. Врач-анестезиолог дает пациенту общий наркоз, чтобы облегчить введение эндотрахеальной трубки (проход может быть затруднен вследствие опухоли). Пациента подключают к аппарату искусственной вентиляции легких. Его везут в операционный зал, шея обрабатывается антисептиком, а место операции закрывается тканью.
8:50. Проводится ориентировочная разметка шеи и У-образного надреза кожи. Операция начинается с поднятия «козырька» кожной ткани, открывающего доступ к передней части гортани.
9:15. Обнажение гортани
Первым шагом операции является изоляция гортани от окружающих ее тканей шеи. Между гортанью и глоткой (мышечная трубка, соединяющая верхнюю часть пищевода с задней частью рта) делается «бороздка». Еще одним углублением отделяются магистральные сосуды с другой стороны шеи.
Под гортанью проводится разрез мышц, отделяется щитовидная железа, что открывает доступ к трахее. Над гортанью также разрезают мышцы вплоть до подъязычной кости (поддерживающая кость внизу языка). Часть щитовидной железы, находящейся далеко от места опухоли, защищена от болезни, в то время как часть железы, находящуюся недалеко от опухоли, обычно удаляют вместе с гортанью.
10:00. Вход в глотку и удаление гортани
Соединения и мышцы, расположенные над подъязычной костью, отделяют от нее, после чего хирург осторожно пальцами поднимает подъязычную кость. Ткани основания языка разрезают до надгортанника.
Затем производится вход в гортань с верхнего конца надгортанника, с тем чтобы рассечение вокруг самой карциномы можно было проводить в условиях прямой видимости. Благодаря этому можно удалить адекватный прилежащий участок нормальных тканей, чтобы полностью вырезать опухоль, а также любые микроскопические раковые образования, которые там могут присутствовать.
Однако требуется оставить достаточный слой слизистой оболочки (поверхностных тканей), необходимый для успешного восстановления глотки после операции.
10:20. Образование трахеостомы
Когда трахея полностью открыта, она рассекается. Эндотрахеальная трубка перемещается в трахею, которую пришивают прямо к коже. После этого можно продолжать рассечение вверх между глоткой и гортанью до тех пор, пока гортань полностью не отделится от нижележащей глотки. Вследствие этого в глотке образуется отверстие, которое закрывают хирургическим путем.
Если раковая опухоль захватывает и глотку, то необходимо ее целое или частичное удаление. В случае удаления части глотки она восстанавливается кожей, взятой с груди или предплечья пациента. Если же удаляется вся глотка, восстановление возможно путем втягивания в шею верхнего отдела желудка.
10:30. Трахеопищеводная пункция для восстановления голоса
Перед восстановлением глотки между трахеей и пищеводом проводится пункция. Хирургический зажим вводят через небольшой разрез в стенке, разделяющей трахею и пищевод. После этого питательная трубка захватывается зажимом и протягивается через отверстие в глотку. Потом питательная трубка подается вниз через пищевод к желудку.
Она служит для питания в послеоперационный период. Это более удобный способ, нежели назальный зонд, вводимый через нос и глотку в желудок. Позднее пункция используется для установки голосовых клапанов, которая проводится на 10-14-й день после операции, когда пациент может принимать пищу через рот.
10:35. Миотомия
Мышечный слой верхней части пищевода и нижней части глотки отделяется, чтобы обеспечить образование хорошего голоса после операции ларингоэктомии, когда пациент должен будет вновь учиться говорить. Эта хирургическая процедура называется миотомией.
Хирург вставляет свой палец в глотку и растягивает мышцы. Это помогает легче отделить их, не повреждая при этом слизистой оболочки.
Удаление этих мышц предотвращает появления спазмов, которые могут произойти в случае попытки говорить после проведения операции. Отделение мышц может также облегчить глотание в послеоперационный период.
10:45. Восстановление глотки
Глотка обычно восстанавливается горизонтально. Это помогает обеспечить пациенту оптимальную работу функций глотания и речи. Одновременно глоточные мышцы над линией шва тонизируют ткани вокруг глотки, помогая им производить звуки.
Дренажные трубки вставляют в глотку, когда воздух отклоняется из трахеи в глотку. Это делается для того, чтобы под кожной тканью не образовывались сгустки крови.
После этого вырезанный участок кожи пришивают обратно на шею. Трахея пришивается к окружающему участку кожи, формируя «концевую трахеостому» или «стому» (искусственное отверстие, ведущее внутрь тела). В отличие от операции трахеотомии, после прихода пациента в сознание никаких дополнительных трубок не требуется.
11:30. Завершение операции и послеоперационный период
Две дренажные трубки удаляют через несколько дней после операции. Мистер Фредерикс получает питание через трубку, проходящую через трахеопищеводную пункцию в желудок. Таким образом, не требуется применения неудобного назального зонда, вводимого через носовую полость.
Швы и зажимы снимаются на десятый день после операции, после чего пациенту разрешают самостоятельно пить, а затем и есть. Вскоре после этого удаляют желудочный зонд. Потом в трахеопищеводную пункцию вставляют голосовые протезы (см. дальше). Некоторые типы голосовых протезов вставляются хирургическим путем.
Послеоперационное лечение
После проведения ларингоэктомии пациент дышит через искусственное отверстие, сделанное в шее. Воздух больше не поступает в нос, где он нагревался и увлажнялся. Поэтому для пациента очень важно носить увлажненную маску или фильтр. Это поможет умерить кашель и сократить трахеальные выделения, вызываемые холодным сухим воздухом, раздражающим трахею и легкие.
Восстановление голоса
Для работы речевой функции необходимо, чтобы легкие создавали давление воздуха, голосовые связки издавали звуки, язык нормально функционировал, а губы и небо могли преобразовывать (артикулировать) звуки в речь. После операции ларингоэктомии, когда удаляют голосовые связки, а воздух из легких больше не проходит через гортань и ротовую полость, функция речи утрачивается.
Целью хирургического восстановления голоса является новое соединение легких с ротовой полостью с помощью силиконовых клапанов, вставляемых через горло. Эти клапаны обеспечивают прохождение воздуха через горло. Слизистая оболочка глотки начинает вибрировать, подобно голосовым связкам. Этот звук затем может быть преобразован в речь.
Пациентов учат закрывать отверстие (стому) пальцем, чтобы направить воздух в глотку. Либо с этой целью они могут носить наружный клапан, приклеенный к шее. Он закрывается при выдохе, автоматически направляя воздух в глотку.
Хирургическое восстановление голоса предлагается всем пациентам, которым была сделана полная ларингоэктомия. Однако существуют и альтернативные методы коммуникации. «Пищеводная» речь использует горло/глотку в качестве вибрирующего элемента, а пищевод в этом случае используется вместо легких для подачи воздуха.
Принцип этого метода заключается в том, что пациент глотает воздух через пищевод, а потом «отрыгивает» этот воздух обратно, в результате чего следующий за этим звук преобразуется в речь. Этому очень трудно научиться, так как поток воздуха слишком мал, и его нужно все время дополнять, заглатывая новый воздух.
Существует также электронная гортань, обеспечивающая внешний источник звука, когда ее держат напротив шеи. Этот звук потом переносится в ротовую полость, образуя речь.
Установка речевого клапана
Осторожно измеряется толщина стенки у пациента, в соответствии с которой выбирают размер вставляемого клапана. Существует несколько моделей клапанов, но у них один принцип работы. На приведенных фотографиях показан клапан Блома-Зингера («утиный нос»), разработанный Эриком Бломом и Марком Зингером в США.
Принцип работы одностороннего клапана заключается в следующем: при выдохе воздух проходит из трахеи в глотку. Слюна и пища не могут попасть обратно из глотки в трахею и легкие. В противном случае пациенту грозили бы кашель и развитие инфекции грудной клетки.
Уход за клапанами
Речевые клапаны необходимо чистить каждый день. Они легко вынимаются и вставляются самим пациентом. Некоторые клапаны не вынимают до тех пор, пока они не начнут пропускать воздух; потом их заменяют на новые. Эта процедура часто выполняется врачом-логопедом или ларингологом.
В настоящее время все модели клапанов должны заменяться через несколько месяцев использования. Ведутся исследования кандидамикотической инфекции (микоза ротовой полости), разрушающей механизм клапанов, чтобы увеличить продолжительность их работоспособности.
Тело человека. Снаружи и внутри. №15 2008