Случаи из практики
Бен, 20 лет, механик, упал с мотоцикла и получил травму головы.
К моменту прибытия в экстренное отделение находился в состоянии спутанного сознания, но признаков других повреждений не наблюдалось. Была поставлена система для внутривенных инфузий, определены пульс и показатели дыхания, а также проведена оценка по шкале комы Глазго - системе, используемой для определения степени нарушения сознания.
Отсроченные реакции
Через полтора часа после поступления врачи экстренного отделения отметили у Бена усугубление нарушения сознания, что указывало на наличие внутричерепной патологии. Были проведены немедленная интубация и подключение к аппарату искусственной вентиляции легких. Поддержание стабильного давления и искусственная вентиляция легких необходимы для снижения риска повреждений мозга в результате гипотензии и гипоксии.
Была проведена экстренная компьютерная томография и вызвана бригада нейрохирургов. На компьютерной томограмме визуализировалась острая эпидуральная гематома, в связи с чем внутривенно был введен маннитол (лекарство, снижающее внутричерепное давление за счет выведения жидкости из тканей). Бена направили в операционный блок нейрохирургического отделения для экстренной краниотомии. Анестезиологи назначили ему препараты, улучшающие мозговое кровообращение, что, как правило, резко увеличивает шансы на выживание пациента.
9:45 Разметка краниотомического доступа
Пациент уложен, его голова побрита, и место будущего «окна» в черепе (краниотомический доступ) отмечено на коже. Разрез обычно производится выше линии роста волос, поэтому шрам не будет заметен.
Голова пациента удерживается в нужном положении с помощью фиксирующего устройства, область вмешательства побрита. Вдоль линии рассечения проводится дополнительная местная анестезия, после чего хирург делает надрез.
9:55 Рассечение кожи головы
Кожа головы рассекается вдоль отмеченной линии. Кровотечение из краев раны временно останавливается прижатием пальцами. Также для временной остановки кровотечения на концы рассеченных артерий накладываются специальные зажимы (клипсы Ренни).
Зажимы Ренни - это небольшие U-образные инструменты, предназначенные для остановки кровотечения.
Артериальные зажимы могут быть использованы как для остановки кровотечения, так и для отведения кожного лоскута с целью обнажения кости. Таким образом обеспечивается беспрепятственный доступ к черепу.
10:10 Иссечение костного лоскута
Хирургической дрелью просверливается несколько отверстий в черепе. Затем они соединяются между собой при помощи специального режущего инструмента. В некоторых нейрохирургических центрах практикуется метод ускоренного рассечения участка кости с использованием специальной высокоскоростной дрели.
Конструкция дрели позволяет контролировать глубину отверстия, что предупреждает слишком глубокое проникновение в полость черепа и повреждение мозга.
Специальный хирургический режущий инструмент применяется для рассечения кости между просверленными отверстиями. После этого иссеченный фрагмент черепа может быть удален.
10:25 Извлечение костного лоскута
После иссечения краев костного лоскута он может быть аккуратно поднят при помощи так называемого элеватора. Хирурги должны быть исключительно аккуратны, чтобы не повредить прилежащие твердую мозговую оболочку и мозг. Если в этом месте находится эпидуральная гематома, непосредственно под костью будут видны сгустки крови. Открытие полости черепа мгновенно снижает давление на мозг.
Гематома осторожно удаляется с помощью отсоса. Если она прилипла к оболочке мозга, используется элеватор, которым ее можно аккуратно отделить и постепенно по частям удалить. Источники кровотечения устраняются прижиганием электрокау-тором (диатермией), которое вызывает свертывание крови в сосуде точечным нагревом. С этой целью также может применяться лигирование - наложение шва на сосуд.
На иллюстрации хорошо виден разрез, соединяющий просверленные отверстия. Возможность извлечения костного фрагмента при помощи пары зажимов зависит от типа ин струмента, которым производился разрез.
Хирург может осторожно приподнять фрагмент черепа, используя элеваторы.
Кровотечение останавливается с помощью тампонов и электрического коагулятора, прижигающего кровеносный сосуд. Сгустки крови удаляются с поверхности мозга отсосом.
11:00 Закрытие краниостомы
Когда сгусток был полностью удален и все источники кровотечения устранены (проведен гемостаз), фрагмент кости может быть возвращен на место, а на кожу головы наложены швы.
В некоторых случаях костный фрагмент может быть удален, и скальп ушит непосредственно над мозгом. Тем самым предоставляется дополнительное пространство для мозга, увеличенного в объеме за счет отека. Позднее дефект черепа может быть закрыт собственным костным лоскутом, сохраненным в стерильных условиях, костными фрагментами, отщепленными с другой части черепа, или искусственными материалами, например, титановыми пластинами. Такая процедура называется краниопластикой.
При тяжелых повреждениях головы развивается отек мозга, в результате чего вернуть на место извлеченный фрагмент кости невозможно. В таких случаях этот участок закрывается титановой пластиной.
После того как костный фрагмент возвращен на место, хирурги пришивают скальп обратно к черепу. При отсутствии осложнений вся операция занимает около 90 минут.
Последствия травм головы
Неврологические проблемы
Некоторые травмы головы приводят к неврологическим проблемам. К ним относятся:
- расстройства чувствительности;
- потеря слуха;
- потеря обоняния и вкуса;
- проблемы с координацией и равновесием;
- головокружение;
- трудности с воспроизведением и пониманием речи (дисфазия);
- хроническая головная боль.
Эпилепсия
Травмы головы часто являются причиной эпилепсии (посттравматическая эпилепсия). Факторами, увеличивающими риск развития эпилепсии, являются:
- вдавленные переломы черепа;
- разрывы твердой мозговой оболочки, обнажающие мозг;
- внутричерепные гематомы;
- ранние судорожные припадки.
Вероятность развития эпилепсии после травмы головы со временем снижается. У 85% пациентов с посттравматической эпилепсией она развивается в первые 2 года после травмы.
Нейропсихическая недостаточность
После тяжелых мозговых травм нередко отмечаются расстройства высшей нервной деятельности. Внимание, логика, концентрация и память наиболее уязвимы и могут нарушаться даже после умеренных травм головы.
Личность и восприятие
Последствием травмы головы могут быть значительные и часто неприятные личностные расстройства, проявляющиеся нарастающей раздражительностью, снижением мотивации, потерей инициативы и неадекватным поведением.
По мнению членов семей пациентов с последствиями черепно-мозговых травм, эти расстройства значительно более тяжелые в отношении ухода за больным, чем паралич и эпилепсия.
Психические расстройства
Депрессии, вспыльчивость и другие психические реакции также могут развиваться после повреждений головы. Они возникают в результате сочетания последствий повреждения мозга и психологической реакции больного на травму.
Тело человека. Снаружи и внутри. №11 2008