Медицинская помощь при открытых переломах

Открытым считается перелом с разрывом прилежащих тканей и кожи, при котором область перелома сообщается с внешней средой. Лечение таких травм включает профилактику инфекции и стабилизацию кости с последующим хирургическим закрытием раны.

Открытым называют передом, при котором происходит разрыв кожи отломками костей. При отсутствии открытой кожной раны, даже если имеются кровоподтеки, перелом считается закрытым.

Концы сломанной кости, выступающие в рану, как правило, инфицируются. Более того, если для скрепления отломков используются какие-либо фиксаторы, они также могут инфицироваться; распространенная инфекция трудно поддается лечению и может вызывать отсроченные осложнения.

Хирургическое лечение открытых переломов проходит в несколько этапов, на протяжении которых основной задачей врачей является предупреждение инфицирования кости, ее гибели и невозможности сращения.

Экстренная помощь

Открытые переломы возникают, как правило, при серьезных травмах и могут сопровождаться другими повреждениями. По этой причине первичная медицинская помощь должна быть направлена на стабилизацию состояния пациента и только потом на лечение перелома.

Первичная обработка раны в отделении неотложной помощи

Врач должен обращаться с раной максимально бережно. В идеальном случае она должна быть потревожена лишь однажды - при фотографировании для планирования дальнейшего вмешательства. Необходимо наложить на рану пропитанную антисептиком повязку и начать внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия. Затем на поврежденную конечность накладывают шину для ограничения подвижности места перелома. Это дает целый ряд преимуществ.

• Обеспечивает хороший обезболивающий эффект.
• Ограничивает дальнейшее повреждение мягких тканей.
• Минимизирует микробную контаминацию мягких тканей.

Хирургическая обработка раны в операционной

Открытые переломы представляют собой одно из неотложных состояний в ортопедии. После введения пациента в наркоз производится санация раневой полости (деконтаминация). Этот процесс включает несколько этапов.

• Расширение раны - это улучшает обзор и позволяет оценить степень повреждения.
• Иссечение раны - ушибленные и омертвевшие края раны и поврежденные мягкие ткани удаляются.
• Промывание раны - она должна быть тщательно промыта 5-10 литрами физиологического раствора с целью удаления инородных тел, кровяных сгустков и колоний микроорганизмов.
• Закрытие раны - кожа на этом этапе не ушивается во избежание кровотечения вглубь раны, что может сопровождаться ее инфицированием.

Классификация ран

По окончании хирургической обработки раны следует оценить степень тяжести поражения. Классификация ран облегчает понимание между хирургами различных специальностей (например, ортопедами и пластическими хирургами), а также позволяет планировать дальнейшее лечение.
Наиболее широко употребляемая классификация ран:

Стабилизация отломков кости

1. В качестве неотложного мероприятия сразу после происшествия накладывается односторонний фиксатор. Перед его наложением рана тщательно санируется (очищается от инородных тел).

2. Примерно через 36-48 часов после первичной обработки раны фиксатор снимается и рана исследуется повторно. Отмершие участки тканей осторожно удаляются пинцетом.

3. Во время первичной хирургической обработки также удаляются осколки кости, которые могут быть инфицированы. На снимке показано извлечение фрагментов кости с помощью хирургического зажима.

4. Наконец, для удержания костных отломков в правильном положении накладывается циркулярный аппарат внешней фиксации, который обеспечивает доступ к ране, что позволяет хирургу восстановить целостность кровеносных сосудов.

После проведения первичной хирургической обработки раны необходима жесткая фиксация отломков кости, что сделает возможным сращение перелома и заживление мягких тканей. Ограничение подвижности в месте перелома также снижает вероятность инфицирования и исключает дальнейшее повреждение мягких тканей, которое способствует распространению инфекции.

На выбор способа костной фиксации влияет ряд факторов:

• локализация перелома;
• выбор аппаратов фиксации;
• опыт хирурга.

Основу лечения открытых переломов составляет применение аппаратов наружной фиксации. Металлическая конструкция прикрепляется к отломкам кости по обе стороны перелома. Штифты закрепляются в кости и во внешней конструкции, которая растягивает место перелома. Все чаще хирурги-травматологи прибегают к внутренней фиксации открытых переломов. При использовании этого метода кость фиксируется непосредственно в месте перелома металлической пластиной или интрамедуллярным (внутрикостным) штифтом.

Повторное исследование раны предпринимают через 36-48 часов после первичной хирургической обработки. При этом в процессе участвуют как травматолог, так и пластический хирург, которые совместно оценивают степень повреждения и оптимальные варианты дальнейшего лечения.

Восстановление мягких тканей

В зависимости от объема поражения мягких тканей разработано несколько способов закрытия раны:

• Отсроченное первичное закрытие раны - ушивание мелких ран.
• Кожный трансплантат - небольшие раны могут быть закрыты с использованием трансплантата - тонкого кожного лоскута, взятого, как правило, с кожи передней поверхности бедра.
• Местный лоскут - метод применяется при наличии возможности перемещения участка близлежащей кожи для закрытия раны. Оставшийся дефект кожи может быть замещен трансплантатом.
• Свободный пластический лоскут - большой участок мышцы и кожи перемещается на раневую поверхность для закрытия дефекта: присоединение сосудов к пересаженным тканям производится с помощью микрохирургических методов.

Восстановление после травмы

По окончании курса лечебных мероприятий, направленных на восстановление целости и анатомических взаимоотношений кости и мягких тканей, пациенту рекомендуется программа реабилитации. Длительность и объем реабилитационных мероприятий в определенной степени зависит от способа фиксации перелома. Внутренняя фиксация путем интрамедуллярного остеосинтеза (установки внутрикостного штифта) обеспечивает хорошую биомеханическую основу для быстрой реабилитации с ранним возобновлением нагрузки на поврежденную конечность.

Физиотерапия

При использовании аппарата внешней фиксации наступать на травмированную конечность до момента, когда перелом начнет срастаться, нельзя. Однако небольшие нагрузки под контролем врача необходимы, поскольку они усиливают кровоток в месте перелома и способствуют его заживлению. Движения в суставах должны осуществляться под надзором физиотерапевта. Физиотерапевтические упражнения продолжаются до достижения полного объема движений в суставах и восстановления мышечной силы. Очень полезным в качестве реабилитации оказывается такой вид двигательной активности, как плавание.