Почки - природная система фильтрации, которая регулирует содержание воды в организме, поддерживает объемы телесных жидкостей на постоянном уровне и отвечает за выведение продуктов обмена. Каждую минуту почки производят 1 мл мочи.
При сбоях в работе почек нарушается водно-солевой баланс организма. В результате отходы метаболизма - в особенности продукт азотистого обмена мочевина - не выводятся из организма и накапливаются, нарушая его нормальное функционирование.
Причины почечной недостаточности
Функция почек может нарушаться из-за патологии самого этого органа или стать следствием заболевания, затрагивающего весь организм. Существует целый ряд причин, которые могут приводить к нарушению работы почек.
Врожденные патологии
Следствие нарушений в процессе внутриутробного развития. Результатом может стать отсутствие одной из почек или серьезные пороки развития, такие как синдром подковообразной почки (сращение почек) или стриктуры (нарушение проходимости) уретры.
Хотя почки с пороками развития могут функционировать нормально, они более подвержены повреждениям, чем здоровые органы. Это происходит из-за дополнительной нагрузки, которую они вынуждены брать на себя, или из-за повышенной восприимчивости к инфекциям.
Наследственные заболевания
Самая распространенная наследственная патология почки - поликистоз. Это генетическое заболевание, которое обычно приводит к гипертензии (повышенное кровяное давление) и гематурии (наличие крови в моче). Диагностируется по наличию многочисленных кист (полостных новообразований) в почке. Еще одно генетическое заболевание - это синдром Альпорта. Оно приводит к нефриту (см. ниже). Также его следствиями могут стать глухота на высокие тона и глазные патологии.
Приобретенные заболевания
Диабет является наиболее распространенной причиной почечной недостаточности. Лечение, направленное на снижение высокого кровяного давления и повышенного уровня сахара в крови, может замедлить его развитие.
Реноваскулярная болезнь
Служит основной причиной поражения почек у пожилых людей и больных диабетом. Развивается в результате накопления жировых бляшек на стенках кровеносных сосудов почки.
Гипертензия
Хотя высокое кровяное давление также может вызвать почечные заболевания, в данном случае сложно отделить причину от следствия, так как почечная недостаточность, в свою очередь, приводит к гипертензии.
Воспаление почек
Нефрит - это неспецифический термин, которым обозначают любое воспаление почек. К этой категории болезней относятся следующие.
Гломерулонефрит - это воспаление основных фильтрующих систем почки - почечных клубочков. Заболевание может внезапно временно ослабевать, находиться в статическом состоянии, вяло прогрессировать годами либо разрушить почки в течение нескольких недель. Причинами болезни могут стать инфекция или аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка.
Хронический интерстициальный нефрит и хронический пиелонефрит - воспалительные заболевания, которые обычно возникают вследствие бактериальной инфекции, проникшей из мочевого пузыря. Самой распространенной причиной является рефлюксная нефропатия (обратный заброс мочи). Эта патология может носить наследственный характер. Также к ним могут приводить нарушения кровоснабжения почек или обмена веществ.
Симптомы хронической почечной недостаточности
Последствиями нарушения функции почек являются гипертензия, анемия, костные и сердечно-сосудистые заболевания.
Гипертензия
Если больные почечной недостаточностью не придерживаются бессолевой диеты, то у них может развиться гипертензия (повышенное кровяное давление) в результате снижения функции почек. Причинами гипертензии могут стать:
- сбои в работе ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, один из компонентов которой, фермент ренин, производится почками;
- задержка воды и солей в организме;
- повышенная сопротивляемость к расширению кровеносных сосудов.
Какой бы ни была причина гипертензии, отсутствие лечения может вызвать ускорение снижения функции почек. Однако следует проявлять осторожность: некоторые лекарства для лечения гипертензии могут ухудшить функцию почек у больных с реноваскулярной болезнью. Поэтому необходимо контролировать функцию почек с самого начала приема таких лекарств.
Анемия
Почки являются единственным источником гормона эритропоэтина, который стимулирует выработку эритроцитов. Снижение функции почек часто сопровождается снижением уровня эритропоэтина и прогрессирующей анемией (снижение гемоглобина, красного пигмента крови).
В прошлом единственным способом лечения было многократное переливание крови, но теперь можно делать инъекции эритропоэтина, что нормализует уровень гемоглобина. Это позволяет облегчить многие симптомы хронической почечной недостаточности, некоторые больные получают эритропоэтин перед началом диализа. Побочным эффектом его применения, однако, является гипертензия.
Костные заболевания
Больные с нарушенной функцией почек подвержены риску костных заболеваний. Это следствие нарушения кальциевого обмена, к которому приводят следующие причины.
- Неспособность организма больного усваивать и перерабатывать витамин D, участвующий в усвоении кальция.
- Отсутствие реакции на пара-тиреоидный гормон, который влияет на мобилизацию и выведение кальция и фосфатов, приводит к низкому содержанию кальция в сыворотке крови.
- Нарушение выделительной функции, приводящее к нарушению работы фосфатного буфера крови и ацидозу (повышению кислотности крови).
Больные почечной недостаточностью могут быть предрасположены к отложению кальция в кровеносных сосудах. Для предотвращения этого следует ограничить прием фосфатов с пищей. Также можно использовать лекарственную терапию с помощью препаратов, связывающих фосфаты (например, карбонат кальция) или альфа-кальцидола, лекарства, которое корректирует уровень кальция и подавляет выработку паратиреоидного гормона.
Сердечно-сосудистые заболевания
Сердечно-сосудистые заболевания являются самой распространенной причиной смерти пациентов с хронической почечной недостаточностью. Общими для этих двух патологий факторами риска являются следующие.
- Гипертензия.
- Диабет и резистентность к инсулину.
- Гемодинамические аномалии, в частности утолщение стенки левого желудочка сердца.
Для снижения смертности требуется комплексное лечение этих взаимосвязанных патологий.
Острая почечная недостаточность
Острая почечная недостаточность - это резкое ухудшение функции почек, требующее срочной медицинской помощи. Она может вызываться множеством причин и заканчиваться как полным выздоровлением, так и прогрессирующим повреждением почек, приводящим к хронической почечной недостаточности.
Так, острая почечная недостаточность может развиться при полиорганной недостаточности вследствие недостаточного кровоснабжения почек. Это состояние, характеризующееся явной задержкой жидкости в организме и гиперкалиемией (повышенное содержание калия в крови), представляет серьезную угрозу для жизни пациента.
Почечный диализ
Диализ - процесс разделения компонентов раствора с помощью полупроницаемой мембраны. Этот эффект используется в аппарате «искусственная почка», помогающем больным с почечной недостаточностью регулировать состав крови.
Когда функция почки сокращается до 10-15%, биохимический состав крови заметно изменяется. В большинстве случаев отмечается повышенный уровень мочевины и креатинина (оба эти вещества присутствуют в моче) и калия, а также низкий уровень бикарбоната, что приводит к нарушению многих функций организма.
Принципы диализа
Для того чтобы устранить этот дисбаланс, врачи прибегают к процессу диализа - искусственной очистки крови от конечных продуктов обмена веществ и восстановления электролитного баланса (соотношение концентрации заряженных частиц в крови и телесных жидкостях).
При диализе применяется полупроницаемая мембрана, которая пропускает маленькие частицы, такие как ионы электролитов и молекулы мочевины, но задерживает большие частицы, такие как белки. Существуют две основные формы диализа: гемодиализ и перитонеальный диализ.
Гемодиализ
При гемодиализе кровь пациента проходит через диализатор (аппарат «искусственная почка») и возвращается в организм. Перед этим она проходит по трубкам, сделанным из полупроницаемого материала. В диализаторе эти трубки помещаются в раствор - диализат - который нагнетается в противоположном току крови направлении. Он имеет «нормальный» биохимический состав, и, так как трубки диализатора проницаемы, продукты жизнедеятельности могут проникать из крови в диализат. В свою очередь необходимые для жизни компоненты диализата переходят в кровь.
При гемодиализе необходимо обеспечить прохождение через диализатор достаточного объема крови. Давление в вене, из которой берется кровь (обычно это вена недоминангного предплечья), искусственно повышается путем присоединения ее к артерии с помощью артериовенозной фистулы. Процедура гемодиализа длится около четырех часов. Пациенты проходят ее три раза в неделю. При этом они должны соблюдать диету с низким содержанием калия и соли и контролировать потребление жидкости.
Перитонеальный диализ
При перитонеальном диализе (ПД) полупроницаемой мембраной для фильтрации крови служит брюшина, внутренняя оболочка брюшной полости (лат. peritonaeum). В брюшную полость пациента устанавливается специальный катетер, через который закачивается диализат. Через некоторое время использованный диализат сливают.
Обычно этот процесс повторяется четыре раза в день, кроме того, диализат оставляют в брюшной полости на целую ночь. В отличие от гемодиализа, проведение ПД не требует сложного оборудования, пациент может делать его сам. Поэтому перитонеальный диализ намного меньше влияет на качество жизни.
Выбор формы диализа
Перитонеальный диализ не подходит пациентам:
- тучным;
- которые ранее перенесли крупное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости или с грыжей живота;
- с диафрагмальной грыжей (которую обычно невозможно диагностировать, пока не начались процедуры ПД);
- с пониженной функцией легких;
- сильно ослабленным, а также слепым;
- с пониженным иммунитетом. Гемодиализ не рекомендуется больным:
- с тяжелой стенокардией; с низкой функцией сердца;
- с пролиферативной диабетической ретинопатией (болезнь сетчатки глаза);
- с тяжелыми заболеваниями периферических сосудов;
- с недостаточным сосудистым доступом.
В зависимости от наличия либо отсутствия этих факторов, пациентам назначают наиболее подходящую им форму диализа. Во многих отделениях нефрологии лечение начинают с ПД так как количество пациентов, проходящих процедуру гемодиализа, ограничено возможностями аппаратуры. Однако многие пациенты отдают предпочтение гемодиализу, нежели ПД.
Проблемы при диализе
Кроме неудобств, которые испытывают пациенты во время процедуры диализа, существует риск возникновения инфекции, задержки жидкости и проблем с кровеносными сосудами.
Гемодиализ
Основными осложнениями при гемодиализе являются трудности с гемодинамической нестабильностью, сосудистым доступом, задержкой жидкости и риском инфицирования.
Гемодинамическая нестабильность
Кровеносная система пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями может не справляться с повышенным кровотоком при гемодиализе. Следствием этого может стать падение кровяного давления. В этом случае производительность гемодиализа значительно снижается и состояние больного может ухудшиться. Облегчить симптомы можно с помощью аппаратов, которые позволяют контролировать уровень натрия в организме и обеспечивают выведение жидкости.
Сосудистый доступ
Сужение артериовенозной фистулы или образование в ней тромба может привести к дисфункции сосудистого доступа. Это делает проблематичным введение игл, приводит к плохому кровотоку и недостаточном диализу. Обычно требуется исправление фистулы или введение шунта.
Задержка жидкости
При хронической почечной недостаточности почки вырабатывают очень мало мочи. Фактически вне процедуры диализа больные теряют жидкость только с потом и дыханием. Если не контролировать потребление жидкости, она может задерживаться в организме, что иногда приводит к нежелательным последствиям.
Так, жидкость часто накапливается в легких, вызывая одышку и даже удушье. Она удаляется с помощью ультрафильтрации (процесс перехода воды в диализат). Однако если требуется вывести большой объем жидкости, процедура может привести к мышечным спазмам у пациента.
Инфекция
Бактерии могут проникнуть в оборудование для гемодиализа или непосредственно в кровь пациента, вызывая опасные для жизни заболевания. При лечении необходимо удалить из вены катетер, что делает невозможной процедуру гемодиализа.
Перитонеальный диализ
При ПД основными осложнениями являются инфекции, недостаточное выведение жидкости и нехватка питательных веществ.
Инфекция
Попадание инфекции в катетер или диализат обычно связано с недостаточной стерильностью оборудования и может привести к перитониту (воспалению брюшины).
Перитонит вызывает боль в брюшной полости и жар. Если инфекция не проходит в течение нескольких дней, необходимо удалить катетер и дать брюшной полости «отдохнуть» четыре недели. На этот период пациенту назначается временный гемодиализ. Тяжелый или рецидивирующий перитонит может сделать последующее проведение ПД невозможным по причине рубцевания брюшной полости.
Трансплантация почки
Теоретически большинство случаев хронической почечной недостаточности при своевременном обнаружении и правильном лечении не должно приводить к смерти больного. Пациентов, которым не помог диализ, можно вылечить с помощью трансплантации почки.
На практике, однако, пациентов, которым требуется пересадка почки, значительно больше, чем донорских органов. Поэтому пожилые и ослабленные пациенты могут рассчитывать только на диализ. Исходя из вышеизложенного, крайне важным для отделений нефрологии и их пациентов являются их совместные усилия по предотвращению осложнений почечной недостаточности и диализа.
Недостаточное выведение жидкости
Повреждения брюшины в результате рецидивирующего перитонита не обязательно приводят к снижению эффективности диализа. Более распространенной является ситуация, когда диализ проходит нормально, но снижена ультрафильтрация. Это приводит к задержке жидкости в организме. Некоторые новые жидкости для ПД способны помочь решить эту проблему, однако часто пациентов приходится переводить на гемодиализ.
Нехватка питательных веществ
ПД способствует потере белка, поэтому пациентам требуется специальная диета, чтобы избежать нехватки питательных веществ.
Тело человека. Снаружи и внутри. №20 2008