Причины диабета
Сахарный диабет - метаболическое расстройство, при котором поджелудочная железа не способна вырабатывать инсулин или (в случае другой формы заболевания) организм не способен реагировать на инсулин. Инсулин - это гормон, регулирующий содержание в крови глюкозы, используемой организмом как топливо. Без инсулина уровень сахара в крови становится аномально высоким (гипергликемия), однако он не способен в должной мере обеспечить энергией организм. Характерные проявления: избыточное выделение мочи (полиурия), повышенное содержание сахара в моче (глюкозурия), жажда, потеря жидкости (дегидратация), физическая слабость, кома и, если не лечить, смерть.
Типичные симптомы
Сахарный диабет буквально переводится как «сахарный сифон», что соответствует одному из главных следствий избытка глюкозы в крови. Когда уровень глюкозы в крови становится слишком высоким, чтобы реабсорбироваться в почках, ее избыток выделяется с мочой. Однако выделяемая глюкоза тянет за собой воду, вызывая частое мочеиспускание, что может приводить к обезвоживанию.
Далее, не получая энергии из-за отсутствия инсулина, организм пытается задействовать другие источники калорий. Это приводит к расходованию жировых запасов и мышечных белков, вызывая быстрое снижение массы тела.
Роль инсулина
Инсулин в организме вырабатывается бета-клетками. Они образуют в поджелудочной железе группы специализированных эндокринных (вырабатывающих гормоны) клеток, называемые островками Лангерганса. Инсулин выделяется прямо в кровь в количествах, необходимых для регулировки уровня глюкозы.
Он способствует абсорбции глюкозы клетками, которые используют се для выработки энергии. Инсулин вызывает также вазоди-латацию (расширение кровеносных сосудов), обеспечивая эффективный транспорт глюкозы в мышечную ткань.
Уровень глюкозы в крови возрастает после еды, включая повышенное выделение инсулина.
Это приводит к снижению содержания глюкозы в крови. Данный феномен лег в основу диагностического теста на сахарный диабет - глюкозо-толерантного теста. Между приемами пищи инсулин поддерживается в пределах нижней границы нормы. Если промежуток между приемами пищи очень длительный, печень способна вырабатывать глюкозу.
Считается, что инсулин является единственным гормоном, способным снижать уровень глюкозы в крови. Напротив, ряд других гормонов, таких как глюка-гон (гормон роста), адреналин и глюкокортикоиды, могут повышать ее уровень. Необходимо взаимодействие этих гормонов с инсулином, чтобы поддерживать уровень глюкозы в крови в пределах от 4 до 7 ммоль/л как натощак, так и после еды.
Диабет I и II типа
Диабет можно подразделить на два типа: инсулинозависимый (тип I) диабет, при котором больные неспособны вырабатывать инсулин, и инсулиннезависимый (тип II), при котором вырабатывается недостаточно инсулина. Диабет I типа обычно наблюдается с рождения или с подросткового возраста. Необходимы ежедневные инъекции инсулина на протяжении всей жизни.
У лиц с диабетом II типа заболевание обычно развивается к 40 годам. Они часто имеют повышенный вес. Диета играет решающую роль в борьбе с этим заболеванием. Снижение веса и уменьшение общей калорийности пищи снижает содержание глюкозы в крови.
В некоторых случаях этого достаточно для лечения. Другим больным необходима лекарственная терапия. Наиболее часто назначаются препараты из группы сульфонил мочевины.
Существует наследственная предрасположенность к обоим типам диабета. Диабет I типа считается аутоиммунным заболеванием, хотя его причина до конца не установлена. К аутоиммунным относят заболевания, при которых иммунная система организма атакует собственные ткани. При диабете I типа мишенями иммунной системы становятся клетки островков Лангерганса в поджелудочной железе, определяемые как чужеродные.
Осложнения при диабете
Адекватная инсулиноте-рапия позволяет лицам с диабетом вести нормальную жизнь. Осложнения могут быть результатом поздней диагностики, а также следствием плохо контролируемого диабета.
Острые осложнения
Наиболее значимые острые осложнения диабета имеют метаболическую природу, К ним относятся гипогликемия (содержание глюкозы в крови ниже нормального уровня) и кетоацидоз (pH крови опускается ниже 7,4 - в кислую сторону).
Если человек с диабетом пропускает прием пищи или расходует глюкозы больше нормы (например, при физической нагрузке), а затем получает свою дозу инсулина, вся оставшаяся в крови глюкоза будет использована клетками, что приводит к гипогликемии. В таких случаях больной становится беспокойным, дезориентированным, потеет и может казаться пьяным. Если вовремя не принять меры, это приводит к кетоацидозу, при котором организм начинает разрушать жировые резервы, и химические вещества, относящиеся к кетонам, выходят в кровь, вызывая ацидоз (и в итоге кому). Характерная симптоматика этого состояния: тяжелое дыхание, спутанность сознания, обезвоживание и запах ацетона (скисших фруктов) изо рта больного. Необходимо введение через рот концентрированного раствора глюкозы (на худой конец, прием чего-либо сладкого).
Хронические осложнения
Через некоторое время плохо контролируемый диабет приводит к физическим нарушениям, поскольку глюкоза вступает в реакцию с белками в крови и на поверхности клеток нервных волокон и стенок кровеносных сосудов. Вследствие этого процесса, называемого гликозилированием, структура и функции белков могут необратимо нарушаться. Считается, что это причина многих отдаленных проблем, связанных с диабетом.
Самая частая причина смерти больных диабетом - поражение артерий, особенно коронарных, что приводит к ишемической болезни сердца и инфарктам. Страдают и другие системы организма - глаза, почки, периферические нервы.
Поражение кровеносных сосудов задней стенки глаза вызывает ретинопатию, приводящую к слепоте у пяти процентов больных диабетом. Может развиться катаракта (помутнение хрусталика) вследствие разрушения белков хрусталика.
Из-за сосудистых нарушений и нейропатии (поражения нервов) теряется чувствительность йог, и они становятся склонны к повреждениям. В сочетании с плохим кровоснабжением это приводит к инфекциям, язвам и гангрене.
В почках поражаются гломеруды (сеть канальцев), вызывая диабетический гломерулосклероз, который заявляет о себе присутствием белка в моче. Повышается артериальное давление, усугубляя ущерб, наносимый почкам. Ряд больных нуждается в диализе и пересадке почек. Обычно все это сопровождается поражением коронарных артерий.
Диабет под контролем
Наряду с ежедневными инъекциями лица с инсулинозависимым диабетом нуждаются в регулярном контроле уровня глюкозы в крови. Кроме того, больные должны соблюдать специально разработанную диету.
Основная цель управления диабетом - контроль симптомов и поддержание уровня глюкозы в крови близкого к нормальному. Этого можно достигнуть сочетанием инъекций инсулина и диеты. Успешность лечения оценивается мониторингом уровня глюкозы в крови. Чем дольше поддерживается нормальный уровень, тем больше вероятность, что больной избежит развития осложнений. Это значит, что контроль уровня глюкозы в крови - необходимая ежедневная процедура для всех больных диабетом.
Четкое согласование времени инъекций инсулина с периодами приема пищи помогает поддерживать уровень глюкозы близкий к тому, который бывает у лиц, не страдающих диабетом. Изменения в диете обязательны даже при лечении инсулином. Диабетик не может справиться с простыми сахарами в пище. Требования к диете таковы:
- отсутствие сахаров;
- продукты с высоким содержанием клетчатки;
- до 50 процентов калорий должны обеспечиваться за счет сложных углеводов (крахмал);
- жиров не более 30 процентов;
- белков - 20 процентов.
Целенаправленное снижение массы тела и соблюдение диеты - важнейшие составляющие контроля диабета II типа.
Измерение уровня глюкозы в крови
Лица, страдающие диабетом, контролируют уровень глюкозы в крови до 3 раз в день. Это проводится при помощи прибора, определяющего уровень глюкозы в капле крови и выводящего результат на экран. Альтернативно можно измерять уровень глюкозы в моче, погружая тест-полоски в пробу мочи, а затем сравнивая изменения цвета полоски с набором стандартов. Однако положительные результаты анализ мочи дает лишь тогда, когда уровень глюкозы в крови уже существенно повышен. Следовательно, контроль глюкозы в крови предпочтителен.
Тестирование глюкозы в моче в настоящее время используется не так широко для контроля диабета. Преобладает анализ крови. Но в хирургическом отделении больных еще спрашивают о результатах анализа мочи.
Одним из побочных эффектов повышения уровня глюкозы в крови является соединение глюкозы с пигментом крови гемоглобином. Измерение уровня гликозилироваиного гемоглобина в крови - удобный путь контроля эффективности лечения диабета при терапии инсулином в течение нескольких месяцев. Этот тест проводится в больнице специалистом, который наблюдает за лечением больного и при необходимости использует результаты теста для изменения режима лечения инсулином.
Инсулинотерапия
Больные с первично установленным диабетом лечатся дома. Когда болезнь значительно прогрессирует, они нуждаются в стационарном лечении. Сначала инсулин вводят внутривенно (через капельницу), затем переходят к подкожным инъекциям, так как это более практично. Больных обучают делать уколы самостоятельно в верхнюю часть руки, в ногу или в живот. Места инъекций лучше чередовать во избежание лишнего дискомфорта. Даже детей необходимо научить вводить себе инсулин, поскольку инъекции могут требоваться несколько раз в день.
Превентивные меры
Обычно ко времени постановки диагноза диабета почти 80 процентов инсулин-продуцирующих клеток поджелудочной железы у больного уже разрушено. На сегодняшний день нет способов выявления раннего воспаления поджелудочной железы. Поэтому лечебная тактика заключается только в интенсивной терапии инсулином или, если есть возможность, пересадке поджелудочной железы или островков бета-клеток.
В настоящее время проводятся исследования возможности получения инсулина людьми, входящими в группу риска, то есть имеющими антитела и иммунный ответ на клетки островков Лангерганса. Принцип, лежащий в основе методики, заключается в том, что инъекции инсулина получают лица со здоровой поджелудочной железой, и ей не требуется выделять собственный инсулин, когда продуцирующие его клетки воспаляются. Этот метод лечения обозначается как «отдыхающая поджелудочная железа». Полагают, что благодаря ему орган становится менее восприимчивым к аутоиммунным поражениям.
В настоящее время неизвестно, как долго следует вводить инсулин лицам из группы риска, чтобы их поджелудочная железа стала вновь нормально функционировать. Недавно была разработана специальная техника, которая способна идентифицировать воспаление в поджелудочной железе до того, как появятся повреждения клеток островков. Если эта методика будет отработана и внедрена, то она может быть использована для оценки приемлемости лечения инсулиновым «отдыхом».
Обследование беременных на диабет
У некоторых женщин диабет развивается во время беременности. Эта форма называется геста-ционный диабет. Болезнь часто выявляется во время обычного анализа крови на сахар. После окончания беременности у ряда женщин может развиться постоянный диабетический статус. Лечение включает диету. Также может возникнуть необходимость в терапии инсулином. Без тщательного контроля плод имеет тенденцию к аномально быстрому росту, приобретая повышенную массу. Однако его внутренние органы не развиваются с эквивалентной скоростью.
При рождении ребенок может страдать от гипогликемии. Это происходит из-за того, что поджелудочная железа плода адаптируется к аномально высокому уровню глюкозы в матке, вырабатывая большее количество собственного инсулина. Иногда такие дети рождаются преждевременно и у них могут быть проблемы с системой дыхания.
Пересадка поджелудочной железы
Пересадка поджелудочной железы - один из путей достижения длительной нормоглике-мии (нормального уровня глюкозы в крови). Недавние обследования больных с трансплантированной поджелудочной железой показали, что поддержание нормогликемии в течение 10 лет необходимо для обратного развития нефропатии (поражения почек) - осложнения, вызванного диабетом.
Почему такой период времени необходим для излечения, неизвестно. Возможно, длительная гипергликемия способна вызывать такие изменения в клетках почек, которые сохраняются, несмотря на восстановление нормогликемии (так называемый эффект памяти). Неизвестно, может ли сравнимое по длительности применение подкожных инъекций инсулина дать излечение осложнений.
Пересадка поджелудочной железы эффективнее интенсивной инсулиновой терапии. Инсулин, вырабатываемый трансплантированной поджелудочной железой, будет ритмично поступать в кровь, параллельно с продуктами пищеварения из печени. Подкожные инъекции не могут сымитировать этот метод поступления инсулина.
Это, однако, не означает, что все больные диабетом должны направляться на пересадку поджелудочной железы.
Преимущества этой операции компенсируются рядом недостатков. Во-первых, трансплантация поджелудочной - инвазивная процедура, связанная с риском летального исхода. Во-вторых, может возникнуть отторжение. В-третьих, чтобы предохранить трансплантант, требуется пожизненная иммуносупрессия, которая сама по себе может обладать токсическим эффектом.
В случае если необходима пересадка почки, больного могут спросить, желает ли он одновременно пересадить поджелудочную железу.
Минимально инвазивный и относительно безопасный метод трансплантации разрабатывается в настоящее время. Этот метод может в итоге заменить пересадку поджелудочной железы и предотвратить многие осложнения, такие как нефропатия и ретинопатия. Метод заключается в трансплантации вырабатывающих инсулин клеток островков Лангерганса. У этого метода большое будущее, но пока он недостаточно разработан.
Тело человека. Снаружи и внутри. №2 2008